■お届け先 （ギフトなどでご依頼主とお届け先が異なる場合のみご記入ください。）

ふりがな
お名前
郵便番号
ご住所
TEL

品　名				サイズ			数量
発送希望日	年　　　　月　　　　日　　　発送希望
お届け時間帯	希望 なし	午前中	12時 〜 14時	14時 〜 16時	16時 〜 18時	18時 〜 20時	20時 〜 21時	いずれかに○
のし指定	不要・要（お中元・お歳暮・お祝い・粗品・お見舞・無地）
●一番おいしい時期にお届けさせていただきたいと考えておりますので、日にちの指定は、やむなき場合のみでお願いいたします。

FAX. 024-561-2427（MIXPINK・伊藤智華子）